Kami memberikan 2 pilihan kepada saudara dalam pengisian Formulir Pendaftaran ini
1. Daftar via online
2. Atau copy paste formulir aplikasi di bawah ini ke Mikrosoft Word anda kemudian anda kirim kembali via email ke kami.
Formulir Pendaftaran XAMthone Plus
Data Pemohon :
1. Nama lengkap :
2. Jenis kelamin : Pria/wanita (pilih salah satu)
3. No. KTP/SIM :
4. Alamat surat menyurat :
5. Kota :
6. Kabupaten/Kotamadya :
7. Propinsi :
8. E-mail (kalau ada) :
9. Pendidikan terakhir :
10. Tanggal lahir :
11. Telepon :
12. Handphone :
13. Fax :
14. Pekerjaan :
15. Agama :
16. Nama ibu kandung :
Data pasangan pemohon (jika sudah berkeluarga) :
17. Status : Suami/istri (pilih salah satu)
18. Nama pasangan :
19. Tanggal lahir :
Data ahli waris :
20. Jenis hubungan : suami/istri/anak/orang tua (pilih salah satu)
21. Nama ahli waris :
22. Tanggal lahir :
Pernyataan alamat pengiriman cash back atau bonus :
23. Nama bank : BCA/Mandiri/BRI/BNI/CIMB Niaga (pilih salah satu)
24. Cabang :
25. Kota :
26. Nama nasabah :
27. No. rekening/account :
Catatan :
1. Copy Paste Form ini ke Email atau Microsoft Word anda
2. Isi lengkap data anda, kemudian form ini kirim ke email : wibowoarie@gmail.com
3. Setelah itu konfirmasikan pengiriman email Ke
Yahoo Messeger : arie_wb atau via
BlackBerry 2798CF13 atau via
SMS ke HP. 0811.820.5525
